Moduli online

• Dichiarazione sostitutiva per il ritiro documentazione di minore o persona deceduta (PDF)
• Delega al ritiro di documentazione sanitaria (PDF)
• Richiesta di documentazione sanitaria (PDF)
• Richiesta copia di esami radiologici (PDF)

ATTENZIONE! Insieme al modulo di richiesta è obbligatorio inviare anche copia dell'impegnativa.

• richiesta scintigrafia tiroidea con captazione (scarica il PDF)
  codice modulo m.919.129
   
• richiesta scintigrafia polmonare perfusionale (99MTc-MAA)  (scarica il PDF)
  codice modulo m.919.130
   
• richiesta scintigrafia renale sequenziale  (scarica il PDF)
  codice modulo m.919.133
   
• richiesta scintigrafia con leucociti marcati  (scarica il PDF)
  codice modulo m.919.135
   
• richiesta scintigrafia ossea total body  (scarica il PDF)
  codice modulo m.919.136
   
• richiesta scintigrafia tiroidea con 99mtc  (scarica il PDF)
  codice modulo m.919.137
   
• richiesta pet-ct con f18-fdg  (scarica il PDF)
  codice modulo m.919.138
   
• richiesta PET-TC con 18F-COLINA Total Body  (scarica il PDF)
  codice modulo m.919.220
   
• richiesta scintigrafia delle paratiroidi  (scarica il PDF)
  codice modulo m.919.221
   
• richiesta PET-TC Cerebrale con 18F-DOPA o Neuraceq  (scarica il PDF)
  codice modulo m.919.235
   
• richiesta Scintigrafia Ossea Trifasica  (scarica il PDF)
  codice modulo m.919.486
   
• richiesta PET-TC Cerebrale con 18F-FDG  (scarica il PDF)
  codice modulo m.919.490
   
• richiesta PET-TC Total Body con 68Ga-DOTA-NOC  (scarica il PDF)
  codice modulo m.919.491
   
• richiesta Scintigrafia Surrenalica Midollare  (scarica il PDF)
  codice modulo m.919.545
   
• richiesta Scintigrafia Miocardica GATED STRESS-REST  (scarica il PDF)
  codice modulo m.919.134
   
• richiesta scintigrafia midollo osseo  (scarica il PDF)
  codice modulo m.919.487
   
• richiesta Scintigrafia Cerebrale (DATSCAN_ I-123)  (scarica il PDF)
  codice modulo m.919.131
   
• richiesta PET-CT con F-18 DOPA Total Body  (scarica il PDF)
  codice modulo m.919.568
   
• richiesta PET-TC con PSMA Total Body  (scarica il PDF)
  codice modulo m.919.678
   
• richiesta PET-TC con 18F-COLINA per Paratiroidi (scarica il PDF)
  codice modulo m.919.679
   

Procedura di richiesta vetrini in visione di citopatologia - second opinion (scarica il PDF)

Moduli/informative di riferimento: 

• Modulo di richiesta visione vetrini da parte di strutture sanitarie (scarica il PDF)
• Modulo di richiesta in visione vetrini citopatologia da parte di utenti (scarica il PDF)
• Consenso informato al ritiro vetrini per esami di biologia molecolare (scarica il PDF)

Procedura per lo svolgimento di attività di assistenza non sanitaria ai pazienti ricoverati (scarica il PDF)

Moduli/informative di riferimento: 

• norme comportamentali da adottare (scarica il PDF)
• moduli per effettuare la richiesta di svolgimento di attività non sanitaria (scarica il PDF)